住院头24小时，为何是老年慢性肾脏病患者用药优化的关键窗口？

为什么住院头24小时对老年慢性肾脏病患者格外重要？

很多读者可能认为，住院后调整用药是医生后续几天慢慢完成的事。但一项来自克罗地亚杜布拉瓦大学医院肾内科与透析科的前瞻性观察研究提示，入院后的第一个24小时，恰恰是发现和纠正用药问题的宝贵时机。该研究纳入100位65岁及以上、患有慢性肾脏病的住院患者，由临床药师在入院24小时内完成“最佳可能用药史”采集，结果发现这个群体中多重用药、潜在不适当用药、具有临床意义的药物相互作用以及肾风险药物暴露的比例都相当高。研究作者指出，入院后24小时是识别药物相关问题、优化药物治疗的早期机会，尤其对于老年慢性肾脏病患者这类高度脆弱的人群。对普通读者而言，理解这一点有助于在家人住院时更主动地与专业人员沟通，而不是被动等待。

老年慢性肾脏病住院患者，用药情况到底有多复杂？

研究记录显示，这100位患者共存在1324项合并症，中位数为每人12项；同时共开具985种药物。从用药数量来看，43%的患者属于多重用药（同时使用5至9种药物），48%的患者属于过度多重用药（同时使用10种及以上药物）。换句话说，近九成患者同时使用至少5种药物，接近一半的人同时使用10种以上。合并症多、用药多，意味着药物之间相互影响的可能性增大，而老年患者的肾脏排泄能力又往往下降，这让用药方案的梳理变得更为迫切。研究还发现，近94%的患者肾功能显著受损（G3至G5期），这进一步放大了用药不当的风险。

哪些用药问题在入院初期被集中发现？

该研究在入院24小时内识别出几类值得关注的问题。首先是潜在不适当用药：共发现258例次，89%的患者至少存在一种潜在不适当用药，平均每人2.6种。其次是肾风险药物使用不当：82%的患者暴露于处方不适宜的肾风险药物；62%的患者存在根据肾功能应禁忌使用的药物；52%的患者至少有一种药物剂量未根据肾功能调整。此外，研究还识别出1097项具有潜在临床意义的药物相互作用，平均每人10.9项。这些数字提示，在老年慢性肾脏病患者中，用药问题不是个别现象，而是普遍存在，且往往在入院前就已积累。研究作者认为，这些因素会增加不良事件和治疗结果不佳的风险。

入院24小时内，用药梳理通常按什么步骤推进？

基于该研究的做法，入院初期的用药梳理可以理解为以下几个有序环节，供读者了解专业人员的工作思路：

1. 采集最佳可能用药史：由临床药师在入院24小时内，通过询问患者、家属或照护者，结合既往记录，尽可能完整地还原患者入院前实际使用的所有药物，包括处方药、非处方药和保健品，避免遗漏。
2. 核对肾功能状态：结合检查结果明确患者当前的肾功能分期，为后续判断药物是否适用、剂量是否需要调整提供依据。
3. 逐项审查潜在不适当用药：对照老年患者和肾功能受损人群的用药参考标准，识别可能不适合继续使用的药物，并记录原因。
4. 评估药物相互作用：梳理同时使用的药物之间是否存在具有临床意义的相互作用，重点关注可能影响疗效或增加不良反应风险的组合。
5. 关注肾风险药物与剂量：对经肾脏排泄或可能影响肾功能的药物，核查是否存在禁忌使用或剂量未根据肾功能调整的情况。
6. 形成优化建议并与团队沟通：将上述发现整理为建议，供临床团队参考，以便在入院早期调整方案，而不是等到问题显现后再处理。

需要说明的是，上述步骤是研究语境下的梳理思路，具体到每位患者，方案应由专业机构根据个体情况判断，读者切勿自行调整用药。

普通读者能从这项研究里得到什么提醒？

这项研究传递的核心信息并不复杂：对于老年慢性肾脏病患者，用药问题往往在入院前就已存在，而入院的头24小时提供了一个集中发现和纠正这些问题的窗口。研究同时强调，临床药师早期参与用药审查、获取最佳可能用药史，对于优化药物治疗具有重要作用。对家属而言，可以在患者入院时主动整理一份完整的用药清单，包括药物名称、剂量和服用方式，供专业人员参考；对患者而言，不应自行停用或更改药物，任何调整都应先咨询专业人士。本文内容仅供参考，不构成具体用药建议。个体情况差异较大，请以专业机构的评估和意见为准。